【摘要】 目的 探讨严重粉碎性跟骨骨折的治疗方法。方法 45足严重粉碎性跟骨骨折给予一期植骨，解剖型钢板内固定。按Sander分型：其中Ⅲ型36足，Ⅳ型9足。结果 骨折全部愈合。随访时间8个月～3.5年，平均16.8个月。按Maryland评分系统进行术后功能评价，其中优14足，良22足，可8足，差1足，优良率80.0%。结论 一期植骨，解剖型钢板内固定是治疗严重粉碎性跟骨骨折的有效方法。
【关键词】 跟骨；骨折固定术
Operative treatment of severe comminuted calcaneal fracture
ZHENG Hua-long，WU Fu-zhang，GUO Tao，et al.The 2th Department of Surgery，Anhui Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Hefei 230041，China
【Abstract】 Objective To investigate the techniques of severe comminuted calcaneal fracture.Methods Fourtyfive feet of severe comminuted calcaneal fractures were treated by one stage bone grafting，anatomical plate.Results All cases were followup for 8～42 months，all cases recovered with good healing of fracture，according to Maryland Criteria.An excellent outcome was found in 14 feet，good in 22，fair in 8，poor in 1，the excellent and good rate was 77.8%.Conclusion This techniques is effective for the treatment of severe comminuted calcaneal fracture.
【Key words】 calcaneal；fracture internal fixation
1999年6月～2003年10月我科手术治疗波及距下关节和（或）跟骨体部骨折块旋转移位，影响足部生物力学［1］的严重粉碎性跟骨骨折，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例（45足）中男27例，女9例，年龄17～54岁，平均36.2岁。单侧27例，双侧9例。致伤原因：高处坠落伤24例，挤压伤12例。Ⅰ型开放性骨折4足，闭合性骨折41足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及螺旋CT三维重建。Sanders骨折分型：Ⅲ型36足，Ⅳ型9足。
1.2 手术方法 一般在伤后1～2周内手术。取“L”形跟骨外侧切口，保护腓肠神经与腓骨长、短肌腱。暴露距下关节和跟骰关节。利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，矫正内翻内侧壁。植入自体松质骨。行解剖型钢板内固定。
1.3 术后处理 系统化、程序化康复训练：（1）早期（术后1～7天）预防感染。红外线治疗仪（100W，波长8～14μm）距伤口30cm照射，温热量，2次/d，每次30min。聚焦式磁疗（磁场强度5mT，频率2Hz），1次/d，每次30min。辅以直流电碘离子，直流电氢化可的松导入，每次30min，1次/d，指导活动踝、膝关节及足趾。结束后，行踝关节石膏托固定。（2）中期（8～14天）：采用脉冲磁场（磁场强度20mT，频率22Hz）治疗，中药熏洗。加强患肢各关节正确功能锻炼。（3）后期（≥15天）一般术后2周出院，门诊指导患者患肢的功能锻炼，适当进行踝关节抗阻屈伸运动，对部分关节活动度无明显改善者，使用关节松动术，每次30min。定期复查X线片、随访，根据X线表现，决定部分负重及完全负重时间。
2 结果
本组病例随访8个月～3.5年，平均1.4年，骨折全部愈合，平均愈合时间2.4个月。并发症：切口皮缘坏死1例，经换药后愈合；神经损伤症状者2例，未做特殊处理；切口裂开2例，换药后愈合：1例并发骨髓炎，去除内固定后，30个月后行距下关节融合术。
足部功能评价参照Maryland［1］标准：优14足，良22足，可8足，差1足。优良率80.0%。
3 讨论
跟骨骨折治疗是困难的，且疗效不肯定。Melcher等［2］对16例跟骨骨折的疗效进行长达10年的随访，认为对有移位的关节内骨折，需行开放性复位内固定手术；距下关节的重建以及恢复跟骨长度、宽度，是取得良好疗效的关键因素。
笔者体会手术切口的选择尤其重要。术前X线与CT三维重建为切口的选择提供重要资料。Stephenson用内侧切口复位跟骨体，外侧切口复位关节面［3］。外侧直角切口可最大限度地避免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血坏死和保护腓肠神经［4］。笔者多选择外侧切口，但把直角“L”形改良为圆弧形，切口暴露更好，能在直视下准确使后关节面和距下关节复位，且便于安装钢板。只在少数情况下需加内侧切口。是否植骨，观点不一。笔者认为植骨是必须的：一期大块植骨既能填充复位后的骨缺损，有利于防止复位的关节面在术后早期的功能康复中再次塌陷，又为内固定螺钉提供咬合点、支撑点，同时可促进骨痂早日形成，通过生物学骨痂刺激反应，建立内部稳定性［5］。
系统化、程序化的康复治疗，是本组优良率较高的重要原因。早期红外线照射能减轻局部炎症反应，促进炎症吸收，松解粘连；磁疗有防治瘢痕形成，促进瘢痕软化的作用；脉冲磁场促进了骨愈合。
【参考文献】
1 Sanders R，Fortin P，Pipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal fractures results using a prognostie tomography scan classifiation.Clin Orthop，1993，290：87-95.
2 Melcher G，Degenda F，Leatenegger A，et al.Tenyear followup after operative treatment for intraarticular fractures of the calcueas.J Trauma，1995，38：713-716.
3 Stephenson JR.Displaced fractures of the OS calcis involving the subtalar joint：the key role of the super，omedial fragment.Foot and Ankle，1983，4：91-101.
4 Sanders R.Current concepts review：dipsplaced intraarticular calcaneus.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225-250.
5 吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与外固定器治疗严重粉碎性polin骨折.骨与关节损伤杂志，2003，11（18）：748-750.
中国现代外科学杂志
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